Intake formulier

GELIEVE ALLE VELDEN IN TE VULLEN:

Aanhef:

Achternaam:
Voornaam:
E-mail:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
Geslacht:

Beroep:
Lengte:
Gewicht:
Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag:
Sport u? Zo ja, aan welke sport doet u?
Lijdt u onder stress? Zo ja, waardoor wordt deze veroorzaakt?
Bent u vermoeid?
Bent u nerveus of gespannen?
Eet u voldoende? Eet u teveel?
Heeft u last van overgewicht en zo ja, weet u waardoor dat veroorzaakt wordt?
Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel per dag/week of enkel bij gelegenheden?
Hebt u last van hoge/lage bloeddruk?
Heeft u een positief of negatief zelfbeeld?
Hoe is uw slaappatroon?
Heeft u lichamelijke klachten?
Heeft u het gevoel dat de lichamelijke klachten veroorzaakt worden door stress of door invloeden van buiten af?
Heeft u één of meerdere ziekenhuisopnames gehad? Zo ja, waarvoor?
Komen er in uw familie ernstige of chronische ziekten voor? Zo ja, welke ziekten?
Hoe reageert u op ziekte? Gaat u door met uw werkzaamheden of neemt u rust?
Heeft u last van stemmingswisselingen? Zo ja, waardoor ontstaan deze?
Hoe is het met uw energie, uw concentratievermogen, uw geheugen?
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke medicijnen gebruikt u en met welke frequentie?
Bent u onder behandeling van een huisarts of specialist?
Geef voor ieder van de klachten aan of u uw huisarts hebt geraadpleegd en zo ja, wat diens diagnose was. Zo nee, alsnog eerst de huisarts bezoeken !

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Aandacht: Bij verzenden van dit formulier kan het voorkomen dat ons antwoord in jouw spamfilter terecht komt. Kijk dus even in je map SPAM indien je niets ontvangen hebt van ons in je normale "Inbox" van je mails. Bedankt.